1998年报道通过直肠下端黏膜及黏膜下层组织环形切除治疗Ⅲ、Ⅳ期脱垂内痔的新方法,又称经肛门镜下吻合器痔切除术(PPH)。本院10月采用PPH术式治疗重度内痔26例,效果满意,现报告如下：

　　一、资料与方法

　　1、资料  26例中,男23例,女3例,年龄38～76岁,平均61岁。病史2～30年,平均12年。26例均采取过药物治疗,其中8例有硬化剂注射,3例有过外剥内扎手术史,术后均反复。主要表现为间断大便带血和下蹲时内痔从肛门脱出,6例伴有直肠黏膜脱垂。

　　2、方法

　　(1)器械——采用美国强生公司生产的痔切除吻合器,包括33mm吻合器(HCS33)、肛管扩张器(CAD33)、肛镜缝扎器(PAS33)和带线器(ST100)。

　　(2)术前准备——术前8～12h口服泻剂蓖麻油30ml及温开水1000ml,并行排便灌肠1次。

　　(3)手术方法——采用硬膜外麻醉或腰麻,患者取膀胱截石位。会阴部常规消毒铺巾,在肛缘皮肤外翻较轻的3个点用3把*钳固定撑开,放入圆形肛管扩张器(CAD33),在6点和12点处缝线固定。导入的CAD33能使内痔或肛管黏膜脱垂部分复位,移去内栓后,经透明的CAD33可观察到齿状线。通过CAD33导入肛镜缝扎器(PAS33),此装置能遮蔽270度范围内的脱垂黏膜,从而使缝线仅仅缝合通过PAS33开口暴露的那部分脱垂黏膜,缝线距齿状线3～6cm,可根据脱垂程度调整。

　　收紧吻合器并击发,完成内痔上方黏膜及黏膜下层组织的切除和吻合,击发后保持其关闭状态约30秒左右压迫止血后将吻合器完全旋开,轻轻拔出;检查吻合处是否出血,对于活动性出血,用4号丝线缝扎止血后,放置太宁栓及油纱条压迫止血(4～6h)后完成手术。术后给予补液、抗生素、止血药治疗,3～7天出院。

　　二、结果

　　手术时间平均20min(15～40min),手术时间关健在于术后止血处理。经PPH治疗后所有患者脱出肛门外的痔或直肠黏膜全部回缩。所有患者吻合均1次成功,切除黏膜为均匀圆柱状。术后患者的疼痛较轻,。由于手术采取耐心细致的止血处理,本组无活动性出血发生,随防了3个月～3年,无反复、肛门狭窄、大便失禁等发生,效果满意。

　　三、讨论

　　“肛垫”下移是形成痔的重要因素之一。中华医学会外科学分会肛肠学组在江苏苏州召开的“痔诊断暂行标准研讨会”,

　　对痔的定义为：痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的局部团块。

　　并对内痔进行分度：

　　Ⅰ度:便时带血、滴血或喷射状出血,无内痔脱出,便后出血可自行停止;

　　Ⅱ度:便时带血、滴血,伴内痔脱出,便后自行还纳;

　　Ⅲ度:便时带血、滴血,伴内痔脱出或久站、咳嗽、劳累、负重时内痔脱出,需用手还纳;

　　Ⅳ度;内痔脱出,不能还纳。内痔可伴发绞窄、嵌顿。

　　对痔的治疗,首先应明确的是无症状的痔是无需治疗的,有症状的痔即为痔病。治疗的目的重在减轻、消除主要症状,而非*。解除痔的症状较改变痔的大小更有意义。重度痔(Ⅲ、Ⅳ度)的治疗,传统的方法有硬化剂注射和结扎术等,治疗后常有难以忍受的肛门疼痛和反复可能。

　　1998年报道通过直肠下端黏膜及黏膜下组织环形切除治疗Ⅲ、Ⅳ度脱垂内痔的新方法,又称经肛门镜下吻合器痔切除术(PPH)。通过此术式去除“肛垫”下移,恢复肛管黏膜的正常结构,同时切断、结扎直肠下动、静脉的末端分支,使术后肛垫的瘀血减少,痔块逐渐萎缩,一方面缓解症状,另一方面有效地保留肛管的精细控便能力。

　　肛门镜下吻合器痔切除术(PPH)，其主要优点是：

　　①手术简单、损伤轻,手术时间及术后住院时间短,

　　②并发症少。如术后疼痛、大便习惯改变、肛门狭窄、尿潴留、大便失禁等并发症少,

　　③术后痔反复率低。本组26例再次印证了此优点。

　　在应用中,我们认为值得注意的几点是：

　　①荷包缝合部位以齿状线上3～4 为宜,即切除吻合后吻合口在齿线上约1～2cm。如果过低会将肛垫切除,容易引起出血、术后疼痛或大便失禁;过高则使肛垫的向上牵拉和悬吊作用减弱,引起手术不明显或术后反复,

　　②荷包缝合以双荷包为好,结果显示做双荷包切除的标本为均匀的圆柱形。同时,根据病人内痔脱垂的严重程度,调整两个荷包之间的距离,距离愈宽切除组织也愈宽,

　　③术后应认真耐心细致地做好止血处理,对容易出血的部位应确切缝扎止血,

　　④术后应用直肠黏膜保护剂,对防止出血和缓解疼痛有很好**。